Grudziądz, dnia .................... r.

.................................................

(imię i nazwisko)

.................................................

(adres)

.................................................

WNIOSEK O NADANIE NUMERU PORZĄDKOWEGO

Wnioskuję o nadanie numeru porządkowego na nieruchomość położoną w Grudziądzu przy ul. ......................................................... niezabudowaną / zabudowaną budynkiem ........................................................................................................................ (obręb ewidencyjny ..............., działka nr .....................)

.................................................

(podpis)

Nie podlega opłacie skarbowej

Ustawa o opłacie skarbowej

z dnia 16.11.2006r.

(Dz.U. nr 225 poz. 1635)